Kronik Portal Ven Trombozu Nedir? Tedavi Seçenekleri

Portal ven trombozu nedir?
Portal ven (=karaciğer toplardamarı) yediğimiz besinleri bağırsaktan emildikten sonra karaciğere taşıyan 1-1.5 cm çapında geniş bir toplardamardır. Karaciğerin görevlerinden biri vücuda bağırsaktan kana geçerek giren bu besinleri vücudun kullanacağı hale getirmektir. Besinlerin bazılarını şeker ve yağ gibi karaciğerde depolanabilir, bazıları özel bağlantılar yaparak vücudun kullanacağı yararlı formlara dönüştürür. Karaciğere giren kan karaciğerin farklı bir damarı (hepatik ven) yoluyla kalbe geri yönlendirir. Bazı insanlarda portal ven pıhtılaşarak tıkanır. Buna portal ven trombozu (PVT) adı verilir. Tıkanmadan sonraki ilk iki hafta pıhtı tazedir bu duruma akut (yeni olmuş) portal ven trombozu denir. Daha sonraki döneme kronik (eskiden olmuş) portal ven trombozu denir.
Toplardamarlar genel olarak pıhtı ile tıkanır (atardamarlar da tıkanma genel olarak damar sertliği denen damar duvar hastalığı nedeniyle olur).

Portal ven tıkandığında ne olur?
Portal ven iki geniş ven (toplardamar) birleşmesiyle oluşur. Biri dalak toplardamarı (splenik ven) diğeri bağırsak toplardamarıdır (mezenterik ven). Portal damar tıkanınca bu damarlar açık kalabilir ya da tıkanabilir. Ne kadar çok damar tıkanırsa sorun o kadar büyük olur.
   
Akut (yeni oluşmuş) PVT durumunda şikayetler
PVT yeni olmuşsa bazen çok sessiz gider ve hasta hiçbir şey hissetmez. Bu durumda tanı koymak mümkün değildir. Damar tam tıkanmışsa aylar sonra hastalığın yol açtığı dalak büyümesi yemek borusu varisleri gibi şikayetler olunca tanı koyulabilir. Bazı durumlarda hasta mide bölgesinde karın ağrısı hisseder. Bulantı olabilir. Sırt ağrısı yapabilir. Hastalık daha şiddetliyse bağırsak toplardamarı (mezenter ven) tam tıkanır ve bağırsak gangrenine yol açabilir. Bu hastalarda karın ağrısı çok şiddetli olur. Hasta acile başvurur. Burada tanı konur ve hasta yatarak takip edilir. Ameliyat olması ve hatta gangren olursa bağırsaklarının bir kısmının alınması gerekebilir.
Hastalığın başlangıcından sonra 1-2 hafta geçince vücut tıkanma damarlar yerine yeni damarlar (kollateral damarlar) geliştirmeye başlar. Bu damalar büyüdükçe bağırsaktaki kanın taşınması rahatlar ve hastanın şikayetleri azalmaya başlar. Hastanın karın ağrısı azalır zamanla tamamen yok olabilir.

Uzun dönemde ne tür şikayetler olur?
Ancak uzun dönemde ( genellikle 3-6 aydan sonra) tıkanmanın etkisiyle yeni bir sorun ortaya çıkar, bu soruna portal hipertansiyon diyoruz. Portal hipertansiyon dalak bağırsak ve portal damar sisteminde kan basıncının artmasıdır. Ana damar tıkandığı için ne kadar yeni ya da yan damar açılırsa açılsın dalak ve bağırsaktan gelen kan rahatlıkla karaciğere giremez ve karaciğerin önündeki bu damarlarda basınç yükselir. Basınç arttığında aylar içinde dalak yavaş yavaş büyümeye başlar. Kesin tanı konamayan hastalarda en çok görülen durum dalağın büyümesidir. Bu görülünce araştırma yapılır ve portal damarın uzun zaman önce tıkanmış olduğu anlaşılır. Dalak büyüyünce kan akımı daha da artar, yan yollar büyür bunların bir kısmı yemek borusunun alt kısmında ya da mide civarında varisler (geniş büküntülü toplardamarlar) oluşur. Bunlar basınç etkisiyle yırtılabilir ve hasta mide kanamasıyla acile başvurur. Günümüzde bu kanamalar gastroenteroloji uzmanları tarafından başarıyla tedavi edilebilir. ve yıllar süren bir süreç içinde dalak büyümeye başlar çok sayıda yan yol oluşur bu yan yolların tümüne var istiyoruz bu varislerin bir kısmı tamamen zararsızken bir kısmı özellikle yemek borusu ve mide çevresinde oluşanlar Kanayarak hastaya ciddi zarar verebilir.

Portal toplar da tıkandıktan sonraki aylarda ortaya çıkan portal hipertansiyon temel olarak dalağa büyütür dalakta bazı hücrelerin yıkımına yol açar bunlara trombosit diyoruz trombosit sayısı belirgin şekilde azalır bu azalma çok belirgin olursa hastada kanama eğilimi oluşur çünkü trombosit hücreleri vücutta normal ve sağlıklı pıhtılaşmayı oluşturan hücrelerdir. Bunun dışında yemek borusu ve mide çevresinde oluşan yan yollar yani varisler bazen büyüyerek mide veya yemek borusunda kanamalara yani iç kanamalara yol açabilirler ek olarak hastalarda uzun süreli karın ağrısı midede gaz sırt ağrısı uzun dönem kabızlık ya da ishal gibi bağırsakların iyi çalışmamasına bağlı SORUNLAR gelişebilir karaciğerde ise safra yollarında genişleme olur ve kanda safra göstergesi olan bilirubin düzeyleri yükselir.
Bu şikayetler bazı hastalarda son derece az iken bazı hastalarda çok belirgindir bunu belirleyen genellikle pıhtılaşmanın ne kadar çok damarı tıkadığı ile ilgilidir sadece portal damar tıkanırsa şikayetler daha azdır ek olarak bağırsak damarı tıkanırsa ya da buna da ek olarak dalak damarı tıkanır ise hastanın şikayetleri çok daha belirgin olur Bir büyük sorunda portal damar'ın karaciğer içindeki çok sayıda dalında pıhtılaşma ile tıkanma olmasıdır karaciğer içerisinde ne kadar çok tıkanma olursa hastanın genel durumu o kadar kötü olur.
Bu hastalarda yıllardan beri net bir tedavi yöntemi yoktu hastalara kan sulandırıcı ilaç ve portal bölgedeki basıncı azaltan ilaçlar verilir bu ilaçlar günümüzde de kullanılmaktadır ancak bu ilaçların hiçbiri birisinin portal damarı açma şansı yoktur portal damar sadece kısmi tıkanmışsa kan sulandırıcı ilaçlarla temizlenebilir ya da açılabilir ama tam tıkanma olduğunda portal damarda kan sulandırıcı ilaçlarla açma mümkün değildir açma işlemi sadece anjiyografi yöntemiyle olur

Portal ven ilk tıkandığı anda oluşan pıhtı tazedir, kahve telvesine benzer. Bu hastalığa akut (yeni oluşan) portal ven trombozu denir. Bu taze pıhtıyı oluşumundan hemen sonraki ilk 1-2 hafta içinde anjiyo yöntemi ile temizlemek kolaydır. Pıhtı çok erken dönemde temizlendiğinde damar tamamen normal haline dönebilir. Bu nedenle portal ven trombozunun akut döneminde yani ilk olduğu günlerde (ne kadar erken o kadar iyi) anjiyo yöntemi ile tedavi etmek (temizlemek ya da eritmek) mümkündür. Bu tedavi yapılırsa portal ven trombozunun gelecekte oluşturacağı sorunlar da giderilmiş olur.

Ancak oluşan her pıhtıyı anjiyo yöntemi ile temizlemek gerekmez. Özellikle pıhtı portal damarı tam değil kısmen tıkamışsa kan sulandırıcı ilaçlar genellikle yeterli olur ve anjiyo tedavisi gerekmez. Aynı şekilde ana portal damar açık ancak karaciğerin içindeki damarların küçük bir kısmı tıkanmazsa da anjiyo tedavisi gerekmez.

Ama birkaç sebeple pıhtı ilk olduğunda ya hastada ciddi sorun yaratmaz ya buna erken dönemde tanı konamaz ya da tanı konsa bile sadece kan sulandırıcı ilaçlarla giderilmeye çalışılır çünkü bir çok doktorumuz bile portal damarın pıhtılaşmasında bir tedavi yöntemi olduğunu bilmiyor.
Eğer hasta bu dönemi bir şekilde sorunsuz atlatırsa Pourcel damar genellikle hayat boyu tıkalı kalacak şekilde devam eder ilk dönem geçince pıhtı'yı pıhtı çözücü veya pıhtı temizleyici yöntemlerle açmak artık mümkün olmaz çünkü pıhtı sertleşir ve duvar damar duvarında hasar oluştu.
Portal damarda pıhtı oluşumundan bir ay geçmişse ona artık akut portaldan trombozu değil kronik yani eskimiş portal vent trombozu diyoruz .
Günümüzde tıkalı olan portal damarın açılması mümkündür bu sadece anjiyografi yöntemiyle yapılan bir tedavidir ama diğer anjiyografilere benzemez normal anjiyografi de kaşık damarından el bilek veya kol damarından girilerek vücuttaki her damara ulaşmak mümkündür yani kaşık veya koldan girdiğimizde beyine kalbe bağırsak damarlarına bacak damarlarına ulaşabiliriz ancak portal damar sistemi kapalı bir kutu gibidir ve kaşık damarından ya da kol damarından damara girmek ile ulaşılabilir bir sistem değildir portal toplardamar sistemine girebilmek için ya karaciğer içinden veya dalak içinden geçilerek anjiyo yapılması gerekir bu zor bir işlem olduğu için günümüzde hem ülkemizde hem Avrupa ve tüm dünyada portal damar girişimleri sadece çok büyük merkezlerde yapılabilmektedir.

Pourcel damar nasıl açılır
Pourcel damar genellikle sadece anjiyografi yöntemiyle açılır . Eğer portal damar tıkanıklığı on-15 gün içinde olmuşsa buna akut portal vento bozuluyoruz bu tıkanmanın açılması genellikle daha kolaydır işlem yine karaciğer içinden veya dalak içinden damarlara ulaşılarak yapılır toplardamardaki pıhtı taze ise yani son bir ile 15 gün içerisinde oluşmuşsa ya damarı çözen özel ilaçlar ya da pıhtıın mekanik olarak temizlenmesi ile damar içerisindeki pıhtı kısmen veya tamamen temizlenebilir ve bu şekilde hastanın hastalığı kısmen veya tamamen giderilebilir
Ama portal damar tıkanması bir aydan daha eski zamanda olmuşsa yani pıhtı artık sertleşmiş damara yapışmışsa pıhtı çözücü ilaçlar veya pıhtı temizleme yöntemleri hiçbir işe yaramaz burada damarı açmanın iki yöntemi vardır balonlarla ya da stent yerleştirilerek damar açılması portal damar tıkanıklığı eski ise yani kronik ise yine anjiyografi tedavisi ile bu damarlari açmak mümkündür anjiyografi işlemi yine karaciğer veya dalak içinden girilerek yapılır ancak Taze pıhtı'ya göre işlem biraz daha zordur ve her sefer açılma mümkün olmayabilir.
Yapılan işlem karaciğer veya dalak içinden portal damara ulaşmak tıkanıklığı geçmek balonlar ve gerekirse stent yerleştirilmesi ile bu damarı açmaktır eğer portal damar çok iyi açılırsa hastanın tüm şikayetleri kısmen veya tamamen kaybolur dalak küçülmeye başlar yemek borusu veya midedeki varisler küçülür veya tamamen kaybolur safra yolunda genişleme düzelme eğilimine girer hastanın portal hipertansiyona bağlı yakınmaları belirgin şekilde azalır veya tamamen kaybolabilir
Portal damar başarıyla açıldıktan sonra tekrar tıkanma ihtimali vardır ancak ilk açılma en zor işlemdir daha sonra daralma veya tıkanma olduğunda genellikle daha kolay bir şekilde açmak müm
Portal damar açılması işleminin en önemli riski işlem sırası veya sonrasında kanama olmasıdır bu durumda genellikle hastaya kan verilir ve kanamanın durması sağlanır.